Procréation médicalement assistée (PMA)

• La fécondation in vitro (FIV)
• Injection intracytoplasmique du spermatozoïde
• L'éclosion assistée
• Les dons
• Diagnostic génétique préimplantatoire
• La congélation d'embryons

La fécondation in vitro (FIV)

La fécondation in vitro, l'intervention de PMA la plus communément utilisée, permet de surmonter une variété de difficultés liées à la fertilité, en particulier les problèmes tubaires et les anomalies des spermatozoïdes.

Pendant la FIV, on utilise souvent des médicaments pour aider à stimuler le développement et l'expulsion des œufs d'une femme. Les œufs et les spermatozoïdes sont ensuite recueillis et placés ensemble dans une plaquette de laboratoire pour obtenir une fécondation. Si les œufs sont fécondés, les embryons se forment ensuite et ils commencent à se diviser et à se développer. Lorsque ces embryons ont atteint un certain stade de leur développement, on les transfère à l'intérieur de l'utérus. Avec un peu de chance, l'un des œufs fécondés s'implantera et se développera comme s'il s'agissait d'une conception non assistée.

On divise un cycle de FIV en quatre stades.

Stade 1 : Stimulation ovarienne, contrôle ovarien et déclenchement de l'ovulation
Le but du premier stade est de créer un grand nombre de follicules matures pour augmenter les chances de fertilisation. Comme l'organisme des femmes expulse un œuf mature chaque mois, on peut utiliser un médicament appelé folliculostimuline (FSH) pour stimuler le développement de plusieurs follicules par les ovaires. Les follicules sont des sacs remplis de liquide dans lesquels les œufs deviennent matures. Chaque follicule contient un œuf. Au début du cycle, chaque follicule possède un diamètre d'environ 1 à 2 mm.

Pendant ce stade, il est possible qu'on vous prescrive d'autres médicaments servant à bloquer, suppléer ou même augmenter le cycle hormonal naturel de votre organisme. Les traitements sont individualisés et varient considérablement. Votre spécialiste de la fertilité est la personne qui peut vous renseigner le mieux sur cette question.

Pendant ce stade, il se peut que votre spécialiste de la fertilité utilise des échographies pour suivre le nombre et la taille des follicules en voie de maturation dans vos ovaires. On peut également utiliser des analyses sanguines pour contrôler vos taux hormonaux qui aideront à déterminer le meilleur moment pour vous donner les médicaments et pour recueillir les œufs. Vous trouverez ci-dessous un diagramme représentant un protocole de traitement possible. Veuillez ne pas oublier que plusieurs options de protocoles différentes existent; ne soyez donc pas inquiète si votre démarche est différente de celle-ci. Votre spécialiste de la fertilité choisira le meilleur protocole pour vous. Référez-vous à l'illustration 1.

Stade 2 : Récupération des œufs
Pendant le deuxième stade, on utilise un autre médicament appelé choriogonadotrophine humaine pour stimuler l'expulsion des œufs matures. Votre spécialiste de la fertilité identifiera les follicules matures en utilisant un appareil à échographie et ensuite, à l'aide d'une aiguille, il retirera le plus grand nombre d'œufs possible de chacun des ovaires. À ce moment, chaque follicule possède un diamètre d'environ 16 mm à 20 mm. L'illustration 2 donne un aperçu de ce procédé, en montrant comment les œufs sont retirés de leurs follicules.

Stade 3 : Fécondation
Environ deux heures avant la récupération, on recueille un échantillon de sperme, habituellement fourni par le partenaire masculin, à moins que vous n'utilisiez des spermatozoïdes de donneur. Environ 50 000 spermatozoïdes sont placés avec chaque œuf dans un incubateur où ils formeront, avec un peu de chance, un embryon. Lorsqu'on ne dispose que de quelques spermatozoïdes, on peut tenter une injection intracytoplasmique du spermatozoïde (IICS). Par cette intervention, on injecte un spermatozoïde unique à l'intérieur d'un œuf pour faciliter la fécondation. Nous donnons une description plus détaillée de l'IICS dans la prochaine section.

Le jour suivant, appelé « Jour 1 » au laboratoire, on examine les œufs au microscope pour déterminer si la fertilisation a eu lieu. Si oui, les embryons seront prêts à être transférés dans l'utérus 2 à 4 jours après le « Jour 1 ». L'illustration 3 donne un aperçu des étapes de la fertilisation.

Stade 4 : Transfert d'embryon
Les embryons sont placés dans un tube et transférés à l'intérieur de l'utérus. Cette intervention ne provoque habituellement pas de douleur, bien qu'il arrive que certaines femmes ressentent quelques crampes. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme, de la cause de l'infertilité, des antécédents de grossesse, de la qualité des embryons et de certains autres facteurs. Comme le transfert de multiples embryons peut augmenter le risque de grossesses multiples (jumeaux ou triplés), la plupart des cliniques de fertilité ne transfèrent pas plus de deux ou trois embryons. Votre spécialiste de la fertilité décidera du nombre approprié d'embryons qu'on doit vous transférer. L'illustration 4 donne un aperçu des étapes nécessaires au transfert d'embryons.

La muqueuse utérine est préparée pour l'implantation, souvent en administrant un supplément de médicament contenant de la progestérone.

Cherchez-vous les définitions de certains termes relatifs à la fertilité ? Consultez notre Glossaire.

Injection intracytoplasmique du spermatozoïde (IICS)

L'injection intracytoplasmique du spermatozoïde (IICS) est une intervention que l'on utilise en conjonction avec la FIV au cours de laquelle un technicien de laboratoire, en se servant d'un microscope, tente d'injecter un seul spermatozoïde directement à l'intérieur de chaque œuf. Pour mieux comprendre l'intervention et les étapes nécessaires à l'IICS, veuillez consulter les étapes de la FIV, décrites auparavant. La seule différence pour l'IICS se trouve au stade 3 : fécondation. Plutôt que de placer les œufs dans une plaquette et de les entourer de plusieurs spermatozoïdes, un seul spermatozoïde est injecté dans chaque œuf. On utilise souvent l'IICS si le partenaire masculin possède une faible numération des spermatozoïdes, une faible motilité des spermatozoïdes ou une mauvaise qualité de spermatozoïdes. Si la fertilisation se produit après l'IICS, on peut ensuite transférer l'embryon à l'intérieur de l'utérus.

Il se peut, dans certains cas, que le professionnel de la santé utilise d'autres techniques avancées pour extraire directement les spermatozoïdes du testicule ou de l'épididyme (une section du canal déférent qui se trouve à l'arrière du testicule).

L'utilisation de l'IICS et de ces techniques d'extraction des spermatozoïdes a grandement amélioré la capacité des spécialistes de la fertilité à traiter l'infertilité masculine. Ces traitements ne sont toutefois pas efficaces pour les hommes qui ne produisent aucun spermatozoïde. Dans ce cas, il est nécessaire d'utiliser des spermatozoïdes de donneur.

L'éclosion assistée

Avant son implantation dans l'utérus, l'embryon doit se défaire de sa membrane (enveloppe) au cours d'un processus appelé « éclosion ». Chez certaines femmes, particulièrement celles d'un âge plus avancé, la membrane semble se durcir. Cela peut entraver le processus d'éclosion. Dans ces cas, il est possible d'amincir la membrane de l'embryon par l'utilisation d'une solution acide diluée ou d'un traitement au laser avant le transfert d'embryon. Cela peut aider le processus d'éclosion et augmenter les chances de grossesse chez les femmes moins jeunes ou chez celles qui n'ont pas obtenu de grossesse après plusieurs cycles de FIV. On peut également utiliser l'éclosion assistée dans certains cas après la cryoconservation et la décongélation de l'embryon.

Les dons

Il existe plusieurs types de dons susceptibles de servir à la procréation médicalement assistée.

Don d'œufs par lequel une femme (une donneuse) « donne » ses œufs pour permettre à une autre femme (la receveuse) de concevoir.

Dans le don d'œuf, on effectue la fécondation in vitro (FIV) de la façon habituelle, la donneuse reçoit les médicaments de fécondité pour stimuler la production de plusieurs œufs dans ses ovaires. Il se peut qu'en même temps la receveuse utilise des médicaments pour que son cycle soit synchronisé avec celui de la donneuse et que son corps soit préparé à recevoir l'embryon. L'œuf est alors fécondé au laboratoire et les embryons sont implantés dans l'utérus de la receveuse.

En général, le don d'œufs peut représenter une option si une femme :

• est plus âgée et n'a pas obtenu de succès avec les autres traitements,
• a subi une ménopause prématurée,
• est possiblement porteuse d'un désordre génétique que l'on a pu déceler par des analyses sanguines,
• a subi des avortements spontanés inexpliqués et répétés,
• a une sœur ou une très bonne amie qui est disposée à lui servir de donneuse d'œufs.

Même lorsqu'une femme est âgée de plus de 40 ans, le taux de succès pour les couples qui se prêtent à la fécondation in vitro (FIV) accompagnée de don d'œufs est environ le même que le taux de succès pour la FIV des femmes plus jeunes.

Pour en savoir plus sur le don d'œufs ou pour déterminer si vous êtes une bonne candidate, consultez votre professionnel de la santé.

Votre partenaire et vous-même pouvez décider d'utiliser des spermatozoïdes de donneur si le partenaire masculin ne produit aucun spermatozoïde, s'il ne produit que des spermatozoïdes de très mauvaise qualité, s'il a auparavant suivi des traitements de radiothérapie ou de chimiothérapie ou s'il est porteur d'un désordre génétique susceptible d'être transmis à ses enfants. Cette méthode sera également utilisée par les femmes célibataires et celles qui forment un couple du même sexe qui désire un enfant. Pour en savoir plus, parlez à votre médecin ou à votre spécialiste de la fertilité.

Le don d'embryons se fait au moyen d'œufs de donneuses qui ont été fertilisés par des spermatozoïdes du partenaire de la donneuse ou des spermatozoïdes de donneur. Certaines femmes ou couples qui se soumettent à la FIV peuvent choisir de donner les embryons fertilisés non utilisés dans leur cycle. S'il s'agit d'un couple, les deux membres doivent donner leur consentement. Les embryons donnés sont ensuite transférés dans l'utérus de la receveuse.

La maternité de substitution se produit quand une femme porte une grossesse à terme pour une autre femme. Il existe deux types de maternité de substitution : les maternités de substitution gestationnelle et traditionnelle.

La maternité de substitution gestationnelle se produit lorsqu'une femme devient la mère porteuse lors d'une grossesse créée par l'œuf et les spermatozoïdes de deux autres personnes. Par exemple, dans le cas d'une femme dont les ovaires fonctionnent normalement, mais dont l'utérus est difforme (ou absent), son partenaire et elle peuvent choisir la FIV et faire transférer les embryons qui en résultent dans l'utérus d'une mère de substitution gestationnelle.

Dans la maternité de substitution traditionnelle, la mère de substitution entreprend une FIV avec ses propres œufs, qui ont été inséminés par les spermatozoïdes du partenaire masculin d'un couple infertile. Éventuellement, l'enfant sera adopté légalement par la partenaire féminine ou le couple.

Aspects émotionnels du don et de la maternité de substitution
Le fait de suivre des traitements de fertilité peut représenter un processus émotionnel et frustrant. La décision d'utiliser ou non le don ou la maternité de substitution peut ajouter une autre dimension émotionnelle à votre relation. Pour cette raison, votre partenaire et vous-même voudrez peut-être demander à obtenir un counseling légal et psychologique avant d'entreprendre ces démarches. Il existe plusieurs ressources et organisations disposées à vous aider.

En plus des questions émotionnelles et psychologiques, des questions légales importantes peuvent compliquer le don et la maternité de substitution. C'est une bonne idée de consulter un avocat expérimenté dans ce domaine avant d'entreprendre des techniques de procréation médicalement assistée qui font appel à une tierce partie.

Pour déterminer si vous êtes une bonne candidate pour un don ou une maternité de substitution, parlez à votre médecin.

Diagnostic génétique préimplantatoire (DGP)

Le diagnostic génétique préimplantatoire (DGP) est une technique que l'on peut utiliser pendant la fécondation in vitro pour déterminer si les embryons sont porteurs d'une variété de désordres génétiques. On effectue le DGP avant le transfert de l'embryon à l'intérieur de l'utérus. Cela vous permet, à vous et à votre partenaire, de réduire le risque d'avoir un enfant porteur d'un désordre héréditaire important.

Quand utilise-t-on le DGP ?
On utilise généralement le DGP chez les couples qui ont perdu des grossesses à cause de désordres génétiques, qui ont déjà un enfant porteur de désordre génétique ou qui sont eux-mêmes porteurs d'une maladie génétique. Avec ce test, on peut détecter le syndrome de Down, la fibrose kystique, l'hémophilie A, la maladie de Tay-Sachs et le syndrome de Turner tout comme un certain nombre d'autres maladies.

On effectue le DGP en laboratoire en prélevant seulement une cellule de chaque embryon. On analyse ensuite cette cellule pour déceler la présence d'un désordre génétique précis. Une fois le diagnostic établi, ce qui prend habituellement une journée, on ne transfère dans l'utérus de la femme que les embryons non touchés par des désordres génétiques.

Si vous envisagez obtenir un DGP, vous devriez parler à votre médecin des risques potentiels associés à cette technique. On ne peut pas détecter tous les désordres avec le DGP. De plus, les ressources nécessaires au DGP ne sont pas à la disposition de toutes les cliniques au Canada.

Pour déterminer si vous êtes un candidat pour le DGP, parlez à votre médecin ou à votre spécialiste de la fertilité.

La congélation d'embryons

La cryoconservation, également connue sous le terme « congélation » nécessite la conservation d'embryons à une température très basse pour qu'on puisse les utiliser plus tard après les avoir décongelés. Plusieurs cliniques de fertilité offrent maintenant cette option à leurs patients.

Il existe plusieurs raisons qui rendent l'utilisation de la cryoconservation utile. On l'utilise souvent lorsqu'on recueille plus d'embryons que nécessaires à un seul cycle de FIV. On conserve les embryons que l'on peut utiliser au cours de cycles suivants.

Bien que les taux de grossesses avec les embryons congelés se soient améliorés au cours des dernières années, les taux de succès de la FIV sont généralement moins élevés lorsqu'on utilise des embryons congelés plutôt que des embryons fraîchement fécondés. Le taux de survie après la décongélation dépend fréquemment de la qualité des embryons au moment de la congélation.

La congélation d'œufs et de tissu ovarien sont des techniques expérimentales que l'on étudie pour la préservation de la fécondité chez les femmes. Ces techniques possèdent un potentiel d'utilité pour les femmes atteintes de cancer car les traitements de chimiothérapie et de radiothérapie peuvent souvent nuire à la fécondité. En ce moment, la congélation d'œufs et de tissu ovarien se trouve toujours au stade expérimental et elle n'est pas disponible sur une grande échelle dans les cliniques de fertilité.

Pour en savoir plus sur la cryoconservation et ses modes d'utilisation potentiels, parlez à votre médecin ou à votre spécialiste de la fertilité.

Cherchez-vous les définitions de certains termes relatifs à la fertilité ? Consultez notre glossaire.