Questionnaire sur la qualité de vie

	Jamais	Rarement	Parfois	Souvent	La plupart du temps	Tout le temps
vous ont fait planifier minutieusement vos déplacements?	1	2	3	4	5	6
vous ont fait éprouver de la somnolence (envie de dormir) pendant la journée?	1	2	3	4	5	6
vous ont obligé(e) à repérer le plus court chemin vers les toilettes dans les lieux publics?	1	2	3	4	5	6
vous ont fait souffrir?	1	2	3	4	5	6
ont été une source de frustration?	1	2	3	4	5	6
vous ont fait sentir que y a quelque chose ne va pas?	1	2	3	4	5	6
vous ont empêché(e) d'avoir une bonne nuit de sommeil?	1	2	3	4	5	6
ont limité vos activités physiques (exercices, sports, etc.)?	1	2	3	4	5	6
vous ont empêchée de vous sentir reposé(e) au réveil?	1	2	3	4	5	6
ont été une source de frustration pour votre famille et vos amis?	1	2	3	4	5	6
vous ont causé de l'anxiété ou des soucis?	1	2	3	4	5	6
ont fait en sorte que vous êtes resté(e) à la maison plus souvent que vous ne l'auriez souhaité?	1	2	3	4	5	6
vous ont obligé(e) à modifier vos itinéraires pour que vous soyez toujours à courte distance d'une toilette?	1	2	3	4	5	6
vous ont fait éviter des activités qui se déroulaient dans des endroits où aucune toilette n'était accessible (p. ex., marche, course, randonnée)?	1	2	3	4	5	6
vous ont fait ressentir de la frustration ou de la colère à cause du temps passé aux toilettes?	1	2	3	4	5	6
vous ont réveillé(e) la nuit?	1	2	3	4	5	6
ont été une source de préoccupation en matière d'odeur ou d'hygiène?	1	2	3	4	5	6
vous ont rendu(e) mal à l'aise de voyager avec d'autres personnes à cause des arrêts fréquents aux toilettes?	1	2	3	4	5	6
ont affecté vos relations avec votre famille et vos amis?	1	2	3	4	5	6
ont entraîné une baisse de votre participation à des activités sociales comme des soirées ou des visites à votre famille ou à vos amis?	1	2	3	4	5	6
vous ont causé de l'embarras?	1	2	3	4	5	6
vous ont empêché(e) de dormir autant que vous en aviez besoin?	1	2	3	4	5	6
vous ont causé des problèmes avec votre conjoint(e)?	1	2	3	4	5	6
vous ont obligé(e) à mieux planifier vos activités?	1	2	3	4	5	6
vous ont forcé(e) à repérer les toilettes les plus proches dès votre arrivée dans un endroit où vous n'étiez jamais allé(e)?	1	2	3	4	5	6

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