Évaluation de l'incontinence urinaire

Merci de cliquer sur la réponse qui convient le mieux à votre situation. L'outil Évaluation de l'incontinence urinaire a été conçu dans l'intention de déterminer plus rapidement si une personne est atteinte d'incontinence urinaire. Avant de vous rendre à votre prochain rendez-vous médical, consacrez quelques minutes à ce questionnaire. Imprimez ensuite votre évaluation, et montrez-la à votre médecin.

Répondez à chaque question par « Oui », « Non », ou « Je ne sais pas trop ». Oui Non Je ne sais pas trop
1 Avez-vous des fuites d'urine ?
2 Votre besoin d'uriner est-il pressant ?
3 Avez-vous des fuites d'urine quand vous toussez, riez, éternuez ou quand vous effectuez une activité qui comprime votre bassin ou votre vessie ?
4 Quand vous urinez, ressentez-vous une sensation de brûlure ?
5 Avez-vous déjà eu une infection des voies urinaires, ou le diagnostic d'hypertrophie de la prostate a-t-il déjà été posé ?
6 Avez-vous des fuites d'urine durant la nuit ?
7 Est-ce que des gouttes d'urine continuent de se former même quand vous avez fini d'uriner ?
8 Avez-vous de la difficulté à uriner ?
9 Vous rendez-vous souvent aux toilettes pour éviter d'avoir « un accident », c.-à-d. une fuite d'urine ?
10 Portez-vous quelque chose qui absorbe l'urine, comme un produit absorbant (des serviettes, des slips ou des sous-vêtements) ?
11 Vous levez-vous plus de 2 fois durant la nuit pour uriner ?
12 Votre sommeil est-il perturbé par des fuites d'urine ?
13 Avez-vous la capacité, ou le désir, de faire des exercices ou de mener une vie active malgré vos pertes d'urine ?
14 Évitez-vous d'aller faire des courses ou d'entreprendre d'autres activités hors de votre domicile en raison des fuites d'urine ?
15 Employez-vous des médicaments ?
16 La défécation s'accompagne-t-elle d'une douleur ou souffrez-vous de constipation ou de diarrhée ?
17 Vos relations personnelles se ressentent-elles de vos fuites d'urine ou de votre fréquent besoin d'uriner ?