Questionnaire permettant le diagnostic de l'énurésie nocturne

Le questionnaire vous aidera à identifier plus rapidement l'état de votre enfant. Avant d'aller voir votre médecin, imprimez le formulaire ci-après et prenez quelques minutes pour répondre aux questions. Apportez-le lorsque votre enfant aura son prochain rendez-vous chez le médecin.

1. Nom de votre enfant
   
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   Âge
   
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   Sexe
   
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   Poids
   
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   Taille
   
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2. Depuis quand considérez-vous que mouiller son lit est un problème (nombre de mois).
   
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3. Votre enfant montre-t-il les symptômes suivants :
    Urine trouble
    Émissions d'urine fréquentes
    Autre
   
   
4. Y a-t-il d'autres membres de la famille qui ont mouillé leur lit ? Cochez toutes les réponses applicables :
    Frères ou sœurs
    Parents
    Oncles ou tantes
    Cousins
   
   
5. A-t-on déjà diagnostiqué une infection urinaire chez votre enfant ?
    Oui      Non
   
   
6. Combien de fois par semaine votre enfant mouille-t-il son lit ?
   
   ____________________________
   
   
7. Combien d'heures dort votre enfant avant de mouiller son lit ?
    2 à 3
    4 à 5
    6 à 7
    8 à 9
    Plus de 9
    Ne sais pas
   
   
8. Votre enfant mouille-t-il ses vêtements durant le jour ?
    Non
    Rarement
    Occasionnellement
    Souvent
    Quotidiennement
   
   
9. Prenez-vous actuellement les précautions suivantes pour faciliter le traitement du problème ?
    Limiter la consommation de liquides
    Réveiller l'enfant
    Punir les échecs
    Récompenser les succès
    Autres (veuillez préciser)
   
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10. Votre enfant se fait-il taquiner, bousculer ou humilier parce qu'il mouille son lit ?
     Oui      Non      Ne sais pas
    
    
11. Est-ce que le fait que votre enfant mouille son lit l'a empêché de participer à certaines activités :
     Dormir chez des amis
     Inviter des amis à venir dormir
     Faire des excursions en famille
     Aller à différents endroits avec l'école
     Aller à des camps de vacances
    
    
12. Veuillez cocher toutes les raisons qui expliquent que votre enfant désire cesser de mouiller son lit. Veuillez encercler celle qui est la plus importante pour votre enfant.
     Accroître l'estime de soi
     Avoir confiance en soi
     Éviter l'humiliation
     Partager des expériences familiales
     Être comme les autres enfants
     Aller à des camps de vacances et coucher chez des amis
     Partager un lit avec un frère ou une sœur
     Autres